患者様に安全・安心な医療を提供することは、医療の基本となるものです。その中でも感染症対策は、患者様ご自身はもちろん、ご家族の健康を守ると同時に、私たち医療従事者の安全を守る上でもとても重要です。
当院では、安全管理に関する病院内の体制を構築し、医療安全に関する職員への教育･研修を修了した歯科医師が治療を担当するほか、スタッフ全員がガイドラインに沿った医療を行えるよう、安全文化の定着に努めています。

溝井歯科医院は平成１９年医療法施行規則が改正されたことにより以下の４事項を整備しました。

１．安全管理体制の整備

1. 医療安全管理指針の策定
2. 医療安全管理者の選任
3. 医薬品安全管理責任者の選任
4. 医療機器安全管理責任者の選任
5. 医療事故防止マニュアルの作成
6. 緊急時対応フローチャート

２．院内感染制御体制の整備

1. 院内感染症対策指針の策定
2. 院内感染症対策マニュアルの作成

３．医薬品の安全使用、管理体制の整備

医薬品業務手順書の策定

４．医療機器の安全使用、管理体制の整備

医療機器保守点検計画の策定
医療安全管理に関してのそれぞれの責任者は、医療の質の保障に基づく患者の安全と院内の感染予防の観点から院長とする。管理者は職員に対し、研修会を開催する。

１．総則

(1) 医療安全管理対策に関する基本的な考え方

溝井歯科医院は、職員個人が医療安全の必要性・重要性を自身の課題と認識し、医療安全推進体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することで、地域社会に貢献することを目的としている。
溝井歯科医院における医療安全の推進、医療事故の防止を図るため、ここに医療安全管理指針を定める。

(2) 用語の定義

1. 医療事故(アクシデント)：医療行為において患者に生じた望ましくない事象で、これには医療提供者側の過失の有無は問わず、不可抗力による事象も含む。
   ※医療提供者側に過失等が有る場合には医療過誤という。
2. ヒヤリ・ハット事例：誤った行為や判断が患者に影響を及ぼす前に発見され回避された事例。
3. 院内感染：院内で患者が治療対象疾患とは異なる感染症にかかること。
4. 医療安全管理者：本指針の目的を遂行する全責任者。
5. 医薬品安全管理責任者：医薬品に関する安全管理の責任者。
6. 医療機器保守管理責任者：医療機器の保守管理に関する責任者。

(3) 本指針の閲覧

本指針は、院内に掲示するとともにホームページ上で公開し、照会については医療安全管理者が対応する。

２．医療安全管理体制

(1) 医療安全委員会の設置

溝井歯科医院は医療安全責任者（院長）を長とし、職員全員で構成する医療安全委員会を設置する。
① 医療安全委員会の所掌
医療安全委員会は以下の事務を所掌する。
　A) 医療安全管理指針の改定
　B) 医療機器の保守管理計画の策定
　C) 医療事故等の原因の分析及び対策等に関する立案
　D) 医療安全に関する諸マニュアルの作成
　E) その他医療安全推進に関する業務
② 委員会の開催
委員会の開催は最低年に２回とし、研修会等を活用して、必要に応じ臨時に開催する。
③ 重大な問題の発生時の対応
重大な問題が発生した場合には、医療安全管理委員会において速やかに発生原因を分析し、改善策の立案及び実施する。

(2) 医療安全管理者の配置

① 医療安全管理者は院長とする。
② 医療安全管理者の業務
医療安全管理者は、医療安全委員会の所掌する業務を統括する。

(3) 医薬品安全管理責任者の配置

① 医薬品安全管理責任者は院長とする。
② 医薬品安全管理責任者の業務
　A) 医薬品の適切な管理使用に関する情報収集と提供。
　B) 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成と業務の実施。
　C) その他医薬品の安全確保を目的とした事務。

(4) 医療機器保守管理責任者の配置

① 医療機器保守管理責任者は院長とする
② 医療機器保守管理責任者の業務
　A) 医療機器の安全使用に関する情報収集と提供。
　B) 医療機器の安全使用に関する保守管理と業務の実施。
　C) その他医療機器の安全確保を目的とした事務。
③ 医療機器情報担当者は院長とする

(5)患者からの相談受付体制

① 相談受付体制の確保
医療安全推進のために受診者及びその家族から苦情、相談に応じられる体制を確保する。
② 意見、相談を行った患者、家族への配慮
患者等が意見、相談を行うことにより、当該患者やその家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
③ 医療安全管理者への報告
医療安全に関わる苦情や相談を職員が患者等から受け付けた時は、その概要を原則としてインシデントレポートを利用して報告するとともに、医療安全管理者に口頭により報告し、安全対策の見直し等に活用する。

３．医療事故発生時の対応

(1) 救命処置の最優先

① 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、すみやかに医療安全管理者に報告するとともに、可能な限り、溝井歯科医院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
② 緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく。
③ 「救急処置フローチャート」「緊急時におけるスタッフの行動」

一次救命処置（Basic Life Support）の流れ

(2) 医療事故の報告

溝井歯科医院は、次に規定する医療事故が発生した場合、①・②については迅速に、③については適切な時期に、姫路市歯科医師会に報告を行う。報告書は、診療録等に基づき作成する。
① 当該行為によって患者を死に至らしめ、又は死に至らしめる可能性があるとき。
② 当該行為によって患者に重大、もしくは不可逆的傷害を与え、又は与える可能性があるとき。
③ 上記以外の医療事故

(3) ヒヤリ・ハット事例

当該事例を体験した職員が、その概要を報告書に記載し、速やかに医療安全管理者に報告する。

(4) 患者・家族への対応

患者及び家族に対しては、誠意をもって速やかに事故の説明を行う。
患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として医療安全管理者が対応し、その際、できる限り病状等の詳細な説明ができる者も同席する。

(5) 事実経過の記載

患者・家族に対する事故対応処置を行った者は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、業務記録等に詳細に記載する。 記録にあたっては、具体的に以下の事項に留意する。
① 初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
② 患者の状況や事故の種類に応じ、できる限り経時的に記載を行うこと。
③ 想像や憶測に基づく記載はせずに、事実を客観的かつ正確に記載すること。

(6) 医療事故の評価・分析

医療事故報告書等に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止対策を職員に周知すること。また、策定した事故防止対策を確実に実施し、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを定期的に評価すること。
評価・分析を行った結果は、事故報告書を作成し、関係する診療録、業務記録等とともに１１年間保管する。

４．医療安全管理のための研修

(1) 医療安全管理のための研修の実施

院長は、１年に２回程度、および必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。

(2) 研修の内容

医療に係る安全管理、院内感染防止、医薬品・医療機器の安全使用等に関する内容とする。

１．院内感染症対策に関する基本的な考え方

感染等発生の際にはその原因の特定、制圧、終息を図ることが医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成する。

２．院内感染症対策に関する基本的な考え方

医療安全管理者は、次に掲げる院内感染症対策を行う。

1. 院内感染症対策指針及びマニュアルの作成・見直し
2. 院内感染症対策に関する資料の収集と職員への周知
3. 職員研修の企画立案
4. 院内感染が発生した場合、速やかに発生の原因を究明し、改善策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項

３．職員研修

院内感染防止対策の基本的考え方及びマニュアルについて職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
職員研修は、必要に応じて随時開催する。

４．院内感染発生時の対応

異常発生時は、その状況及び患者への対応等を医療安全管理者に報告する。
医療安全管理者は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を実施するために全職員への周知徹底を図る。

５．院内感染症対策マニュアル

溝井歯科医院の院内感染症対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染対策に常に努める。

６．患者への情報提供と説明

1. 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

７．その他の医療機関内における
院内感染症対策の推進

1. 感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口(厚生労働省委託事業)にFAX（03-3812-6180）で質問を行い、適切な助言を得る。また、昨年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので活用する。
2. 国立感染症研究所のホームページからも最新の情報を入手する。
3. その他、医療機関内における院内感染症対策を推進する。

１．自己管理について

1. 自身の健康状態に留意し、決して無理はしない。
2. 人の健康を扱う仕事ということを常に自覚し、日常生活においても節度を守る。
3. 定期的な健康診断を受けて自己管理を怠らない。
4. スタッフが不調の時は、他のスタッフ、院長に報告しフォローアップする。
5. 院長はスタッフの体調に応じて、休息を取らすなどの措置を講じる。
6. ユニフォーム、髪、爪、眼鏡、等、身だしなみの点検を始業前に全員で行う。

２．診療業務について

1. 始業前に治療ユニットとハンドピース類の各機能の動作確認を行う。
2. 治療行為においては、必ず歯科医師の指示に従う。歯科医師は指示を明瞭に伝えること。
3. 指示を受ける場合は必ず復唱し、確認を行う。
4. 器具、機材、薬品などの収納場所を常に把握し、使用後は必ず元の場所に戻すこと。
5. 器具、機材、薬品などの準備や、配置を術前に必ず確認すること。
6. 器具、機材、薬品などの取り扱いを熟知すること。新規の物、使用頻度の希なものについては、常に練習をしておくこと。
7. 切削器具等の使用時は、必ずゴーグルを着用すること。
8. 口腔外バキュームの使用により、ミストや削片の飛散を予防すること。
9. 治療中の患者にはエプロン、タオル等を使用し、削片や注水などの飛沫を予防すること。

３．患者対応について

1. 治療に対する不安、ストレスを除くため笑顔や、誠意を持った態度で接すること。
2. 患者の声に寄り添い、耳を傾けること。
3. 話の内容によっては、他の患者に聞かれないように留意すること。
4. 主訴を聞いて、来院目的を必ず把握すること。
5. 術前、術中、患者の動作、言動などから、全身状態、精神状態を常に把握すること。
6. 治療後の諸注意や、次回の予定を患者に告げること。
7. 待合室や治療ユニットなどで待機中の患者にも時々注意を向けること。
8. 小児や高齢者、障害者などの患者には、必要に応じ付添い人の介助を依頼すること。

４．誤飲、誤嚥について

1. 可及的に座位のポジションをとること。
2. 頭位や頚部の屈折に留意すること。
3. 介助者をつけること。
4. バキューム装置等の使用。

５．観血処置、局所麻酔について

1. 術前の患者の全身状態、精神状態を必ず把握すること。
2. 情報提供文章等の添付文章を熟読すること。
3. 最適な麻酔法、局所麻剤の選択（適応症、原則禁忌、用法・用量に応じた）を行うこと。
4. 様々な場面に対応できる準備（設備、器具、知識、技術、心構え）を行っておくこと。
5. 他科、他施設との協力体制を整備しておくこと。

６．その他

1. 受付、待合室の備品の不安定な設置や、危険物などが無いか、清掃時に必ず確認すること。
2. スタッフと患者の動線がお互いに妨げにならないようにすること。
3. 室内の十分な照明、換気、空調、清掃に留意すること。

１．医薬品の採用と購入

(1)医薬品の購入にあたっては、医薬品の安全性・取り間違い防止の観点から、下記を踏まえて決定する。

1. 一成分一品目を原則とし、採用医薬品は最低限の数とする。
2. 同種同効品と比較検討と行う。

(2)発注の際は、商品名、剤形、規格単位、数量、包装単位、メーカー名を記入する。

(3)購入医薬品の品目・規格・数量が合致しているか、発注伝票にと照らし合わせて検品する。

(4)「規制医薬品（麻薬、覚せい剤原料、向精神薬、毒物、劇薬）」及び、「特定生物由来製品（人の血液や組織に由来する原料を用いたもの）」は特に注意する。

２．医薬品の管理方法

(1)医薬品の在庫管理、取り間違い防止のため、下記を実施する。

1. 医薬品棚は、在庫点検や取り間違い防止のため適切に配置する。
2. 同一銘柄で複数規格がある医薬品や名称・外観類似薬は、注意を表記する。

(2)品質管理のために、医薬品管理簿により定期的に有効期間・使用期限を確認する。

また、医薬品・薬物・歯科材料ごとの保管場所を定め、保管場所ごとに温度・湿度管理をする。

(3)処置薬の取り扱いは、次の点を遵守する。

1. 調整（希釈）日、開封後期限、調整期限、開封日を記載する。
2. 開封後の変質、汚染などに留意し、定期的に交換を行う（継ぎ足しはしない）。
3. 充填間違いを防止するため、色わけなどに留意する。

３．投薬指示

(1)投薬にあたって、薬剤服用歴（既往、副作用、アレルギー）を確認する。

(2)処方箋には、必要事項（医薬品名、剤形、規格単位、分量、用法、用量等）を正確に記載し、記載方法は統一する。

４．患者への与薬や服薬指導

(1)下記の患者情報を把握した上で与薬する。

1. 患者の既往歴、妊娠・授乳、副作用歴、アレルギー歴
2. 小児、高齢者の年齢、体重
3. 他科受診、他剤併用
4. 嗜好（たばこ、アルコールなど）

(2)患者情報は、与薬に係る全ての職員が把握できるようにする。

(3)与薬にあたっては、患者氏名、生年月日を確認し、投薬内容に誤りがないか点検し、薬剤の実物と薬剤情報提供文書を患者に示しながら下記を説明する。

1. 薬効、用法・用量及び飲み忘れた場合の対処方箋等
2. 注意すべき副作用の初期症状及び発現時の対処法
3. その他服用に当たっての留意点（注意すべき他の医薬品や食物との相互作用、保管方法等）
4. 緊急時の連絡先

５．医薬品の安全使用に係る情報の取り扱い（収集、提供）

1. 外箱や添付文書は、薬品の使用を終了するまで必ず保管する。
2. 添付文書集等は定期的に更新する。
3. 医薬品の最新情報を常に得るように努め、それを全職員に周知する。
4. 製薬企業の自主回収及び行政からの回収命令、販売中止、包装変更等があった場合は、速やかに全職員に周知する。

６．他施設との連携

1. 他科を受診中の場合、できる限り医薬品の服用状況を情報提供書で確認する。
2. 在宅患者に投薬する場合は、必ずかかりつけ医に連絡と相談を行う。
3. 麻酔によるショック発生等、当院での対応が不可能と判断された場合は、遅滞なく連携病院等への応援を求める（緊急時は119 番）。

７．職員に対する教育・研修の実施

医薬品・薬物・歯科材料に関する事故防止対策、特に安全管理が必棄な医薬品などに関して、年２回程度、職員を対象とした研修会を実施する。

１．常勤の医療機器安全管理責任者を配置し、以下の業務を行う

1. 職員に対する医療機器の安全使用のための点検と研修の実施。
2. 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施。
3. 医療機器の安全使用のために必要な情報の収集と安全使用を目的とした改善のための方策の実施。
4. 医療機器安全管理責任者は、医療機関が管理する全ての医療機器に係る安全管理のための体制を確保する。
5. 医療機器安全管理責任者は院長とする。

２．職員に対する医療機器の安全使用のための研修

(1)新たな医療機器を導入する際には、医療機器取扱い者を対象とした次に掲げる安全使用研修を行う。なお、既に使用しており、操作方法が周知されている医療機器については研修を省略しても良い。

1. 有効性、安全性情報、使用方法
2. 保守点検
3. 不具合等が発生した場合の対応
4. 使用に関して特に法令上遵守すべき事項

(2)研修は、開催日（受講日）、出席者、研修項目、研修医療機器の名称、場所を記録する。

３．医療機器の保守点検計画の策定

(1)医療機器の添付文書に記載された「保守点検に関する事項」及び業者からの情報をもとに保守点検計画を立案する。

(2)保守点検計画は、機種別に作成する。

４．外部委託

(1)外部委託を行う場合には、法第15 条の2 に規定する基準を遵守し、「特定保守管理医療機器」については、特定保守管理医療機器の取扱い事業者であることを確認する。

(2)外部委託を行う場合であっても、医療安全管理者は、保守点検の実施状況などの記録を保存し、管理状況を把握する。

５．医療機器の安全使用のために必要な情報収集と改善のための方策の実施

(1)医療機器安全管理責任者は、医療機器の添付文書、取扱説明書などの情報を整理し、管理する。

(2)医療機器安全管理責任者は、医療機器の不具合や健康被害等に関する情報収集を行い、院内での必要な対策を講じる。